Adénomyose et fertilité

L’adénomyose est une maladie utérine bénigne définie par la présence de glandes endométriales hétérotopiques et de stroma dans le myomètre avec hyperplasie du muscle lisse environnant. À certains égards, elle pourrait être considérée comme une forme d’endométriose, car elle concerne une croissance de l’endomètre dans un lieu autre que la normale.

La différence principale entre l’adénomyose et l’endométriose réside plutôt dans la localisation, car dans ce dernier cas, elle a tendance à apparaître en dehors du contexte utérin lui-même.

Dans l’adénomyose aussi, le tissu ectopique subit les changements hormonaux physiologiques du cycle ovarien et peut donc périodiquement devenir un important foyer inflammatoire. Cependant, une fois que la ménopause survient et que l’ovaire cesse de fonctionner, tout le processus s’éteint en conséquence.

 

 

L’âge d’apparition et les symptômes de l’adénomyose

Typiquement, l’adénomyose survient à partir de l’âge de 30 ans, avec un pic de diagnostic allant jusqu’à 40-50 ans. Il est également possible de signaler des cas survenus pendant l’adolescence, mais ils sont beaucoup plus rares.

Du point de vue strictement symptomatique, l’adénomyose est souvent silencieuse et peut donc passer inaperçue ; dans d’autres cas, cependant, on peut décrire des situations particulièrement handicapantes pour la vie de la femme, comme par exemple :

• Saignements menstruels abondants avec présence de caillots ;
• Dysménorrhée : douleur pelvienne intense correspondant aux menstruations ;
• Dyspareunie : douleur pendant les rapports sexuels ;
• Métrorragie : saignement utérin anormal non lié au cycle menstruel normal et généralement compris entre deux cycles consécutifs.

Il est donc essentiel d’enquêter correctement sur les symptômes, lorsqu’ils sont présents, car cela permet au gynécologue d’exclure ou de confirmer la présence d’une adénomyose.

 

 

Diagnostic de l’adénomyose

Par le passé, c’était une maladie souvent négligée sur le plan clinique et la plupart des diagnostics provenaient d’hystérectomies totales (enlèvement complet de l’utérus) généralement pratiquées chez les femmes ayant des saignements utérins anormaux (SUA) en péri-ménopause ou des douleurs pelviennes chroniques.

Ce fort retard dans le diagnostic était principalement dû à la faible avancée technologique qui ne permettait pas l’utilisation de méthodes qui sont aujourd’hui la norme et à des symptômes souvent flous ou peu indicatifs de la mal

adie en question.

Aujourd’hui, l’adénomyose peut être détectée à l’aide de techniques non invasives comme l’IRM et l’échographie : avec cette dernière approche, il est possible d’observer l’aspect classique de fusion apparente entre l’endomètre et le myomètre, en reconnaissant comme des ramifications qui vont de l’intérieur de la couche endométriale vers l’extérieur.

À travers les images diagnostiques, nous pouvons reconnaître deux types d’adénomyose :

• une focale, lorsqu’elle se trouve dans une certaine région de l’utérus, généralement plus légère ;
• une autre diffuse, lorsqu’elle apparaît sur toute la paroi de l’utérus, le rendant plus lourd, volumineux et irrégulier, et s’associe à un tableau plus complexe et à un pronostic pire.

Par conséquent, l’approche de cette maladie a beaucoup changé, devenant une pathologie multiforme, également diagnostiquée chez les jeunes femmes qui se rendent chez le médecin généralement pour des saignements utérins anormaux, des douleurs pelviennes, l’infertilité ou même comme une découverte occasionnelle chez les femmes asymptomatiques.

Il n’est pas rare que le diagnostic d’adénomyose s’accompagne de la découverte concomitante d’autres tableaux gynécologiques significatifs, également en termes de fertilité, tels que l’endométriose ou la fibromatose utérine.

 

 

Quel est le lien entre l’adénomyose et l’infertilité?

Les nombreux et étroits rapports existants, tant en termes de type de maladie qu’en termes de coexistence, entre l’adénomyose et l’endométriose ont conduit les chercheurs à penser qu’elle pourrait aussi être liée à un certain nombre de femmes atteintes d’infertilité, suggérant également un lien avec ces cas d’échecs répétés après reproduction assistée.

Plusieurs études ont en effet montré une certaine corrélation entre l’adénomyose et l’infertilité, mais les mécanismes biologiques qui sont derrière ne sont pas encore tout à fait clairs.

Il semble que les tissus endométriaux de patients atteints de cette pathologie présentent une expression de gènes impliqués dans l’angiogenèse et l’apoptose (respectivement le phénomène de néoformation vasculaire et la mort programmée de la cellule) sensiblement différente de la normale.

En fait, ces altérations semblent favoriser globalement la prolifération cellulaire, mais elles pourraient surtout influencer de manière importante le remodelage du tissu endométrial pendant la phase d’implantation et de développement du placenta.

D’autres facteurs impliqués dans l’implantation comme l’augmentation des niveaux de prostaglandines de l’épithélium endométrial ectopique peuvent également être altérés, résultant en un élément clair d’inflammation en cours. On a également observé que dans les foyers d’adénomyose, il y a une moindre expression des récepteurs pour la progestérone : cette plus grande résistance à l’action de la progestérone pourrait entraîner une moindre capacité à activer les gènes contrôlés par l’action de cette hormone, parmi lesquels figurent des facteurs fondamentaux pour la phase de nidation.

De plus, les femmes atteintes d’adénomyose présentent une série d’autres obstacles à la grossesse qui vont au-delà de l’aspect génétique, tels que :

• un transport utéro-tubulaire réduit ;
• augmentation des niveaux d’oxyde nitrique (NO) dans la cavité utérine ;
• contraction altérée ;
• volume de la cavité utérine anormal.

Tout cela se traduit par un effet net de réduction de la capacité de la femme à entreprendre une grossesse naturelle normale.

 

 

Quel est l’impact de l’adénomyose sur la réalisation de la grossesse?

Plusieurs études scientifiques s’accordent sur le fait que l’adénomyose constitue un véritable obstacle à la réalisation de la grossesse, augmentant de manière exponentielle également les risques potentiels pour la mère et l’enfant même si celle-ci devait aboutir.

En effet, il a été observé que les patientes atteintes sont plus souvent

sujettes à des épisodes de fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré, d’hémorragies post-partum et de complications fœtales importantes.

Les tentatives de techniques de reproduction assistées médicalement ne sont pas non plus exemptes de difficultés : en effet, l’adénomyose explique de nombreux cas d’échecs répétés et d’implantations inadéquates, indépendamment du rendement des ovocytes.

À la lumière de ces études, on a donc compris qu’il y a un véritable besoin de poser un diagnostic d’adénomyose, en mettant en place tout le processus diagnostique-instrumental correct dans cette tranche de population stérile.

 

 

Quelle approche thérapeutique avons-nous en matière de reproduction?

À l’heure actuelle, l’utilisation de Gn-Rh n’est recommandée qu’avant la conception naturelle chez les femmes sans réserve ovarienne réduite. En effet, les agonistes du Gn-Rh éteignent temporairement la production d’œstrogènes, entraînant une réduction consécutive de l’adénomyose.

Il a également été démontré que ces médicaments peuvent agir avec des effets antiprolifératifs sur les cellules endométriales, obtenant une régression des foyers de maladie.

Bien que plusieurs chercheurs semblent s’accorder sur une approche qui favorise de longues administrations de ce traitement, il faut dire que dans certains cas les inconvénients peuvent l’emporter sur les avantages : en effet, une exposition continue et persistante aux analogues du Gn-Rh peut entraîner une stimulation ovarienne plus longue, des doses plus élevées de gonadotrophines et, par conséquent, un rendement moindre en ovocytes.

Par conséquent, son utilisation principale serait à appliquer à des patients avec une réserve ovarienne normale, surtout s’ils sont atteints de la forme diffuse de l’adénomyose. De plus, les principaux avantages découlent de l’administration avant le transfert des embryons congelés, surtout si l’on décide d’agir sur une femme avec une réserve plus basse.

L’adénomyose est donc sans aucun doute associée à des effets négatifs sur la fertilité, quelle que soit la modalité de conception, avec également des effets probablement néfastes pour la mère et le nouveau-né lui-même.

Il est fortement conseillé de consulter un gynécologue et de surveiller attentivement toute la situation si l’on souhaite entreprendre une grossesse, qu’elle soit naturelle ou obtenue par des techniques de reproduction assistées médicalement.